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El tema de los seguros suele provocar miradas perdidas en algunos lectores que no están familiarizados con el sector, pero los seguros fueron un tema candente en la 89.ª sesión ordinaria de la Asamblea Legislativa de Texas. El interés no solo se debía a las continuas preocupaciones sobre los seguros médicos y los costes farmacéuticos, la cobertura y el acceso, sino también a la creciente preocupación por la disponibilidad y la asequibilidad de los seguros de propiedad y accidentes. Algunas aseguradoras de propiedad y accidentes se han retirado del mercado de Texas o han reducido su oferta en este estado, y muchos legisladores han expresado su preocupación por el aumento de las tarifas de los seguros de vivienda en todo el estado. Los residentes de las zonas costeras también han expresado su preocupación por el acceso y la asequibilidad de los seguros contra tormentas. Como resultado, propuestas que no habrían suscitado mucho interés en años anteriores han ganado cierto impulso en esta sesión, como los proyectos de ley presentados para cambiar el sistema estatal de «presentación y uso» (que, en general, permite a las aseguradoras presentar tarifas sin la aprobación previa del Departamento de Seguros de Texas) y un proyecto de ley para poner fin a la actual estructura de un único comisionado de seguros del Departamento en favor de una junta de varias personas (que Texas tenía hace décadas). Además, los legisladores estudiaron formas de reducir el coste de los seguros de propiedad y accidentes mediante la puesta en marcha de un programa estatal de subvenciones para la resiliencia de los edificios, con el fin de fortalecer las estructuras y reducir los incidentes que requieren el pago de indemnizaciones por parte de las aseguradoras. Aunque estas propuestas concretas no fueron aprobadas, el estado promulgó muchas leyes destinadas a abordar las preocupaciones de los tejanos en materia de seguros. A continuación se ofrece una visión general de algunas iniciativas legislativas clave relacionadas con los seguros que sobrevivieron a la sesión ordinaria de 140 días que acaba de concluir en Austin.

Legislación sobre protección del consumidor en materia de seguros generales

• (relativo a la denegación, cancelación o no renovación de pólizas de seguro): el proyecto de ley exige, en términos generales, que las aseguradoras que denieguen, cancelen o se nieguen a renovar determinados tipos de pólizas de seguro proporcionen una declaración por escrito de los motivos para hacerlo (1) al solicitante o al titular de la póliza o (2) al agente del solicitante (que no sea cautivo). El proyecto de ley elimina ciertos requisitos anteriores que exigían a los solicitantes o titulares de pólizas solicitar una declaración por escrito en la que se describieran los motivos de la aseguradora para tomar dicha medida. El proyecto de ley también exige a las aseguradoras cubiertas que proporcionen al Departamento de Seguros de Texas un informe trimestral por escrito en el que se resuman los motivos de las aseguradoras para denegar, cancelar o no renovar. Por último, el proyecto de ley incluye nuevos requisitos para las notificaciones relacionadas con la denegación de seguros de responsabilidad civil y líneas de seguros comerciales.

• (relativo a las pólizas de seguro colectivo de propiedad y accidentes): este proyecto de ley establece ciertos requisitos de divulgación con respecto a los límites de las pólizas para tipos específicos de pólizas. También permite la cobertura de accidentes y responsabilidad civil incidental a los riesgos de propiedad cubiertos para ciertas pólizas de seguro. Para líneas de seguro personales específicas, sujetas a ciertos requisitos y limitaciones, el proyecto de ley permite pólizas colectivas de seguro de propiedad y accidentes para «grupos permitidos». Algunas partes de los requisitos del proyecto de ley son aplicables a las compañías de seguros de líneas excedentes y el proyecto de ley también establece partes del Código de Seguros aplicables a las pólizas colectivas previstas en el proyecto de ley. Por último, el proyecto de ley establece que determinados «inscriptores colectivos» no están sujetos a la licencia de agente si se dedican a determinadas actividades y no reciben comisiones por la venta de una póliza colectiva o inscripciones relacionadas.

• (relativa a la prohibición de que las aseguradoras exijan la vinculación de pólizas de seguro de propiedad residencial y de automóviles personales). Salvo excepciones específicas, la SB213 prohíbe en general a determinados tipos de aseguradoras autorizadas que suscriben seguros de propiedad y accidentes en Texas vincular las pólizas de seguro de propiedad residencial y de automóviles personales como condición para su emisión o renovación. La nueva ley considera que dicha vinculación es un método de competencia desleal o un acto o práctica desleal o engañoso en el sector de los seguros.

• (relativa al uso de la puntuación crediticia de los consumidores en la suscripción o calificación de determinadas pólizas de seguros personales de propiedad y accidentes). Con sujeción a ciertas limitaciones y excepciones, este proyecto de ley establece requisitos relativos al uso de la puntuación crediticia por parte de determinadas aseguradoras en la calificación o suscripción, incluyendo, entre otras cosas, el uso de puntuaciones crediticias actualizadas periódicamente, así como el requisito, en algunos casos, de notificar al asegurado o al solicitante su derecho a solicitar que la aseguradora vuelva a suscribir y calificar la póliza del asegurado si se toman medidas adversas como resultado, en su totalidad o en parte, de la información contenida en un informe crediticio.

• (Relativo a la prohibición de la discriminación en los seguros por motivos del estado civil del asegurado tras el fallecimiento de su cónyuge). Prohíbe de manera general a las aseguradoras negarse a seguir asegurando o proporcionando cobertura, o aplicar una tarifa diferente, por el hecho de que una persona sea viuda o su estado civil refleje de otro modo el fallecimiento de su cónyuge.

• SB2544 (Relativo a la elegibilidad para la mediación de determinadas reclamaciones de prestaciones sanitarias fuera de la red). Dentro de sus parámetros, el proyecto de ley establece un límite de 180 días para que un proveedor fuera de la red que haya recibido un pago inicial por un servicio o suministro sanitario o médico solicite una mediación obligatoria.

• SB1332 (Relativo a la obligación del titular de una póliza o contrato de seguro médico colectivo de pagar las primas en nombre de una persona después de que esta pierda su derecho a la cobertura colectiva). Añade disposiciones al Código de Seguros que establecen que las aseguradoras o las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) cubiertas pueden eximir a los titulares de contratos colectivos o pólizas de la responsabilidad de pagar las primas, dependiendo de cuándo notifiquen a las aseguradoras o HMO la pérdida del derecho a la cobertura de las personas y de si se prestaron los servicios cubiertos durante los períodos especificados.

• HB2221 (relativo a determinadas prácticas comerciales relacionadas con los seguros de vida, los contratos de rentas vitalicias y la cobertura de accidentes y salud). El proyecto de ley tiene los siguientes objetivos declarados: (a) crear normas uniformes para los actos y prácticas prohibidos, junto con servicios específicos de valor añadido para los seguros de vida, los contratos de rentas vitalicias, los seguros de accidentes y salud y los planes de salud, y (b) proporcionar una mayor uniformidad en las excepciones bien reconocidas a las leyes vigentes en materia de descuentos y discriminación para determinados servicios, actos o prácticas de valor añadido. Varias disposiciones del proyecto de ley se aplican, con sujeción a excepciones, a las compañías de seguros que suscriben seguros de vida y rentas vitalicias en Texas, a determinados TPA y a las aseguradoras autorizadas para dedicarse al negocio de los seguros de accidentes y salud en Texas. Con respecto a las partes cubiertas, el proyecto de ley especifica varios tipos de conductas que se considerarán o no métodos de competencia desleales o actos o prácticas falsos, engañosos o fraudulentos en virtud de la DTPA y el Código de Seguros, discriminación desleal y distinciones desleales en los seguros, y regula y establece parámetros permitidos y prohibidos en relación con cuestiones como la prestación de productos o servicios de control de pérdidas o de valor añadido relacionados con los riesgos cubiertos, descuentos, incentivos, obsequios no monetarios, donaciones benéficas y rifas.

• (relativa a las disposiciones de arbitraje en determinados contratos de seguros de líneas excedentes). Salvo excepciones, el proyecto de ley establece parámetros para las disposiciones de arbitraje en determinados contratos de seguros de líneas excedentes para riesgos ubicados íntegramente en Texas, como la exigencia de que el arbitraje se lleve a cabo en Texas y se rija por las leyes de Texas.

Procesos de tasación de seguros generales ( )

• (relativo al proceso de tasación de pérdidas controvertidas en pólizas de seguro de automóviles personales o de propiedades residenciales). Salvo determinadas excepciones, el proyecto de ley exige que determinadas pólizas de seguro de automóviles personales y de propiedades residenciales incluyan una cláusula o un proceso de tasación que cumpla con ciertos requisitos para resolver controversias relativas a los importes de las pérdidas. El proyecto de ley también establece que, salvo excepciones, el importe de la pérdida determinado en virtud de este proceso de tasación es vinculante tanto para el tomador del seguro como para la aseguradora.

Seguro contra tormentas de viento

• (relativa a la financiación de las pérdidas excesivas y los gastos operativos de la Asociación de Seguros contra Tormentas de Texas; autorización de una evaluación; autorización de un recargo). El proyecto de ley se centra en la financiación actual de la TWIA para pérdidas que superan las primas y los fondos de reserva, que se lleva a cabo mediante la emisión de valores públicos (debido al coste excesivo de la emisión de valores públicos). Con este fin, el proyecto de ley crea un mecanismo de financiación estatal por el que el estado financiará las pérdidas excedentes de la TWIA hasta unos importes específicos, y dicha financiación se recuperará en última instancia mediante recargos en las primas de los asegurados de determinadas compañías de seguros. Además, la legislación prevé la financiación estatal tanto antes como después de un evento catastrófico y también modifica la financiación total disponible para pérdidas que la TWIA debe mantener, sustituyendo la norma mínima de pérdida máxima probable de 1 en 100 años por una norma de 1 en 50.

Regulación y supervisión del seguro médico

• relativo a determinados acuerdos contractuales de servicios sanitarios celebrados entre aseguradoras y proveedores de servicios sanitarios). Sujeto a parámetros específicos, el proyecto de ley autoriza a los planes de prestaciones de proveedores preferentes o a los planes de prestaciones de proveedores exclusivos a celebrar diversos acuerdos con médicos de atención primaria o grupos de médicos de atención primaria, por ejemplo, acuerdos capitados o basados en el riesgo.

• (relativo a los requisitos de autorización previa de los planes de prestaciones sanitarias para determinados servicios de atención médica y la orientación de la revisión de la utilización por parte de los médicos). El proyecto de ley modificaría la revisión de la utilización en la que participan los médicos y los procesos/parámetros para las exenciones de la autorización previa, y exigiría la presentación de informes anuales al Departamento de Seguros de Texas sobre las exenciones de autorización previa.

• (relativa al uso de la inteligencia artificial en la revisión de la utilización realizada para los planes de prestaciones sanitarias). Este proyecto de ley tiene por objeto, en general, impedir que los agentes de revisión de la utilización utilicen sistemas de decisión automatizados (algoritmos que utilizan análisis basados en datos en relación con recomendaciones, determinaciones, decisiones, etc.), incluidos los que incorporan inteligencia artificial, para tomar cualquier parte de una determinación adversa en relación con los servicios de atención sanitaria. El proyecto de ley también otorga al Comisionado de Seguros de Texas la autoridad para auditar e inspeccionar el uso de dichos sistemas por parte de los agentes de revisión. El proyecto de ley deja claro que no excluye el uso de dichos sistemas para funciones administrativas o de detección de fraudes. Por último, el proyecto de ley aclara los parámetros para las notificaciones de determinaciones adversas.

• (relativa a determinadas prácticas de los emisores de planes de prestaciones sanitarias para fomentar el uso de determinados médicos y proveedores de atención médica y clasificar a los médicos). Este proyecto de ley permite a las aseguradoras que ofrecen planes de proveedores preferidos y organizaciones de mantenimiento de la salud ofrecer incentivos, como deducibles modificados, copagos, coseguros u otras disposiciones de reparto de costes, para orientar a los afiliados al plan hacia determinados proveedores, con sujeción a excepciones y a las protecciones para los afiliados diseñadas para garantizar que dichas prácticas se utilicen en el mejor interés de los afiliados. A este respecto, el proyecto de ley establece específicamente que existe un deber fiduciario para con los afiliados. El proyecto de ley también modifica la ley relativa a la capacidad de los emisores de planes de salud para publicar información específica sobre los médicos, que incluye comparaciones del rendimiento de un médico con respecto a normas, medidas u otros médicos y excepciones asociadas, incluidas disposiciones relativas a las correcciones y la suspensión de dicha «clasificación» de los médicos.

• (relativa a la responsabilidad de las aseguradoras de revisar y auditar a los administradores externos). Este proyecto de ley modifica las obligaciones de las aseguradoras en lo que respecta a la revisión de determinados administradores externos. Elimina el requisito de que las auditorías semestrales de los administradores externos se realicen in situ.

• (relativo a la cobertura de los planes de prestaciones sanitarias de citas de telemedicina, teledentística y telesalud con un sitio de origen o un sitio distante situado fuera de este estado). Sujeto a ciertos parámetros, el proyecto de ley exige que los planes de prestaciones sanitarias cubiertos cubran un servicio o procedimiento sanitario ya cubierto cuando se preste como servicio médico de telemedicina, servicio dental de teledentística o servicio de telesalud con un «sitio de origen» o «sitio distante» ubicado fuera de Texas, en las mismas condiciones y en la misma medida en que el plan proporciona cobertura para el servicio o procedimiento prestado como servicio médico de telemedicina, servicio dental de teledentística o servicio de telesalud con un sitio de origen y un sitio distante ubicados en Texas.

• HB541 (relativo a la prestación de atención directa al paciente por parte de médicos y profesionales sanitarios). Sujeto a diversos parámetros, este proyecto de ley amplía el tipo de profesionales sanitarios que pueden prestar atención primaria directa, es decir, la atención por la que los pacientes pueden pagar directamente —sin intervención del seguro— los honorarios acordados con sus médicos. En lo que respecta a la ampliación del modelo de atención directa al paciente, el proyecto de ley aborda cuestiones como la naturaleza no asegurada de la atención directa, la prohibición de facturar a las aseguradoras o a las HMO por la atención directa pagada en virtud de dicho modelo de pago directo, la exclusión de la interferencia o las represalias por el uso del pago de la atención directa y la divulgación a los pacientes de la naturaleza no asegurada de la atención directa.

• HB1612 (relativa al pago directo de determinados servicios sanitarios prestados por un hospital). El proyecto de ley establece, en términos generales, que las personas que no estén inscritas en planes de prestaciones sanitarias pueden exigir a los hospitales que acepten pagos directos de dichas personas y fija los parámetros relativos a las cantidades que los hospitales pueden cobrar a dichas personas.

• HB3211 (relativa a las prestaciones oftalmológicas, incluida la participación de optometristas y optometristas terapéuticos en planes oftalmológicos o de atención médica gestionada). Entre otras cosas, el proyecto de ley regula la inclusión o exclusión de optometristas o optometristas terapéuticos con licencia como proveedores participantes en determinados planes oftalmológicos.

• HB4076 (relativa a la prohibición de la discriminación de los receptores de trasplantes de órganos por su estado de vacunación). El proyecto de ley tiene por objeto prohibir a los proveedores de atención médica discriminar a una persona en relación con los trasplantes de órganos, basándose únicamente en su estado de vacunación, a menos que dicho estado sea médicamente significativo para el trasplante de órganos. El proyecto de ley también prohíbe tomar medidas adversas o imponer sanciones a los proveedores de atención médica basándose únicamente en el cumplimiento de los requisitos anteriores.

• SB 896 (relativa al período de inscripción para recién nacidos en determinados planes de prestaciones sanitarias de empresas). Sujeta a determinados parámetros, la ley amplía el período de cobertura para recién nacidos en determinados planes de prestaciones sanitarias y restringe la capacidad de determinados planes de prestaciones sanitarias para limitar la cobertura de recién nacidos dentro de dichos períodos ampliados.

• SB1257 (Relativo a la cobertura obligatoria de los planes de prestaciones sanitarias para los efectos adversos y las reversiones de la transición de género). Este proyecto de ley exige que los planes de prestaciones sanitarias específicos que cubren los procedimientos o tratamientos de transición de género de los afiliados también cubran cualquier consecuencia adversa relacionada, los seguimientos específicos y los procedimientos o tratamientos necesarios para revertir los procedimientos o tratamientos de transición de género.

• (relativa a la cobertura de prestaciones sanitarias para la anestesia general en relación con determinados servicios odontológicos pediátricos). Este proyecto de ley exige que los planes de prestaciones sanitarias específicos que cubren la anestesia general también cubran la anestesia general médicamente necesaria para procedimientos odontológicos en niños menores de 13 años que, por razones físicas, mentales o médicas documentadas, no pueden someterse al procedimiento de otro modo, siempre que la anestesia sea realizada por un proveedor cualificado. El proyecto de ley establece explícitamente que no obliga a cubrir la atención o los servicios odontológicos en sí.

Planes Medicare/Suplementos Medicare

• relativo a la elegibilidad de determinadas personas menores de 65 años para adquirir planes complementarios de Medicare). Este proyecto de ley establece que determinadas entidades que ofrecen o emiten para su entrega un plan de prestaciones complementarias de Medicare en Texas a personas de 65 años o más deben ofrecer la misma cobertura a personas más jóvenes que tengan derecho a Medicare y estén inscritas en él por padecer una enfermedad renal en fase terminal o esclerosis lateral amiotrófica, y establece los cargos permitidos por ofrecer dicha cobertura a esas personas más jóvenes. El proyecto de ley también incluye disposiciones relativas a los períodos de inscripción para determinadas personas menores de 65 años y limita la capacidad de las entidades para imponer diversas condiciones o restricciones.

• (relativa a la facturación y el reembolso de determinados equipos, dispositivos y suministros médicos proporcionados a los afiliados a Medicare; tipificación como delito). Con sujeción a determinadas excepciones/parámetros, este proyecto de ley limita los cargos que determinados proveedores no participantes de determinados equipos y suministros médicos, para los que los proveedores no han aceptado una cesión por escrito, pueden imponer a los afiliados a Medicare a porcentajes específicos por encima de los importes aprobados por Medicare. El proyecto de ley también incluye disposiciones relativas a los acuerdos escritos entre los proveedores no participantes y los afiliados en relación con los pagos que superen los importes permitidos, incluyendo determinadas notificaciones a los afiliados en relación con los reembolsos. El SB 1330 también incluye disposiciones aplicables a los emisores de planes de beneficios complementarios de Medicare y si están obligados a reembolsar a los proveedores no participantes y a los afiliados los cargos excesivos. Por último, el proyecto de ley somete a determinados proveedores no participantes de equipos y suministros médicos que infrinjan las disposiciones del proyecto de ley a la responsabilidad de la DTPA y a un proceso penal.

Farmacias/Productos farmacéuticos

• (relativa a la protección de determinadas divulgaciones y comunicaciones por parte de farmacéuticos y farmacias en relación con las prestaciones de medicamentos recetados). Este proyecto de ley tiene por objeto impedir que los gestores de prestaciones farmacéuticas prohíban o restrinjan a las farmacias o a los farmacéuticos informar a los afiliados de cualquier diferencia entre el coste que estos deben pagar de su bolsillo por un medicamento recetado en el marco de la prestación farmacéutica del afiliado y el coste que deben pagar de su bolsillo sin presentar una reclamación en el marco de la prestación farmacéutica del afiliado. Con sujeción a sus parámetros, el proyecto de ley también invalida y deja sin efecto las disposiciones del contrato de la red de prestaciones farmacéuticas de un gestor de prestaciones farmacéuticas que intenten (a) aplicar tales restricciones o prohibiciones y (b) limitar las comunicaciones con los patrocinadores o administradores del plan en relación con los servicios a los miembros en lo que respecta a las prestaciones de medicamentos recetados, los servicios y prestaciones farmacéuticos, el acceso a la red y la adecuación de las prestaciones de medicamentos recetados, las oportunidades de asociación o el reembolso de las reclamaciones de recetas.

• SB1236 (Relativo a la relación entre farmacéuticos o farmacias y emisores de planes de prestaciones sanitarias o gestores de prestaciones farmacéuticas). Entre otras cosas, el proyecto de ley modifica la asignación de números de grupo proporcionados a los afiliados a determinados planes de prestaciones sanitarias. También pretende restringir los ajustes y reducciones de pagos/reclamaciones por parte de los emisores de planes de prestaciones sanitarias o los gestores de prestaciones farmacéuticas en relación con los pagos de reclamaciones a farmacéuticos o farmacias, e incluye nuevas disposiciones y parámetros relativos a la capacidad de los planes de prestaciones sanitarias cubiertos o los gestores de prestaciones farmacéuticas para recuperar el coste de los medicamentos recetados y las tasas de dispensación de las farmacias y los farmacéuticos. El proyecto de ley exige a los emisores de planes de prestaciones sanitarias cubiertos y a los gestores de prestaciones farmacéuticas que pongan a disposición de los farmacéuticos o farmacias de su red el acceso a un portal en línea a través del cual los farmacéuticos y las farmacias puedan acceder a sus contratos de red de prestaciones farmacéuticas con los emisores y gestores de planes, e incluye disposiciones que regulan el contenido sustantivo y las disposiciones de dichos contratos, así como cuándo se considera que determinados cambios en dichos contratos han sido consentidos, acordados o son efectivos. En virtud del proyecto de ley, los emisores de planes de prestaciones sanitarias y los gestores de prestaciones farmacéuticas deben poner a disposición de los usuarios, a través del portal, los manuales de proveedores cubiertos y sus modificaciones, así como otra información. Entre otras cosas, también se incluyen restricciones a las tarifas de los contratos de la red de farmacias impuestas por los emisores de planes de prestaciones sanitarias o los gestores de prestaciones farmacéuticas antes de proporcionar el contrato completo a las farmacias y los farmacéuticos, y prohibiciones de exigir la participación en una red de prestaciones farmacéuticas o de condicionar la participación en las redes.

Contratos de renta vitalicia

• relativo al canje o la rescisión de un contrato de renta vitalicia). Este proyecto de ley establece procedimientos detallados para la tramitación de las solicitudes de sustitución/canje y rescisión de contratos de renta vitalicia.

Acerca de los grupos de práctica de soluciones gubernamentales y seguros de �鶹��ý

Los abogados de �鶹��ý's Government Solutions ofrecen una amplia gama de servicios de asesoramiento jurídico y en materia de políticas públicas a clientes en cualquier asunto relacionado con el gobierno federal, estatal y local. Los abogados especializados en seguros de �鶹��ý comparten un profundo conocimiento del sector y ofrecen soluciones legales —que abarcan desde fusiones y adquisiciones hasta servicios de propiedad intelectual— que reflejan y anticipan todos los aspectos de las operaciones de una aseguradora. Estos dos grupos de práctica están bien posicionados para asesorarle sobre las implicaciones de la legislación estatal y federal en materia de seguros que podrían afectar a su forma de hacer negocios, así como para defender sus intereses ante las principales autoridades reguladoras y legislativas en relación con asuntos, leyes y reglamentos relacionados con los seguros.

Un agradecimiento especial a Abby Keilen, Zach Brown y Deajah L. Scott, asociados de verano de �鶹��ý 2025, por sus contribuciones a este artículo.